VICTOIRE DE LALANNE ARQUE

CONTRE DAUX(31) 

LA RENCONTRE LALANNE

ARQUE(32)/DAUX(31) SE

JOUERA LE SAMEDI 11

NOVEMBRE 2017 (JET DU BUT

14 HEURES 30).

Suite aux modifications légales liées au certificat médical, nous vous précisions le dispositif applicable pour la saison 2018.

– Pour les nouveaux licenciés (non licenciés en 2017) : produire obligatoirement un certificat médical datant de moins d’un an pour l’obtention de la licence.

– Pour les renouvellements : les certificats produits pour l’obtention de la licence 2017 sont valables 3 ans.

Néanmoins, les licenciés doivent OBLIGATOIREMENT renseigner le questionnaire et le document joint en attestant avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques. A défaut, ils doivent fournir un certificat médical datant de moins d’un an (Xavier GRANDE, Directeur Administratif et Financier de la F.F.P.J.P)

Questionnaire de santé « QS – SPORT »

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* 

Durant les 12 derniers mois

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?  

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?  

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?  

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?  

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?  

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?  

A ce jour

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?  

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?  

9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?  

*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

ATTESTATION QUESTIONNAIRE MEDICAL

Vu le Code du Sport Article A. 231-1 et son Annexe II-22

Vu le Règlement Médical Fédéral

Vu le Règlement Administratif et Sportif de la F.F.P.J.P.

Dans le cadre du renouvellement de ma licence à la F.F.P.J.P, Je soussigné(e)

M/Mme…………………………..………………….atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques. A défaut, fournir un certificat médical datant de moins d’un an.

Pour les mineurs :

Je soussigné(e) M/Mme.……………………..………..…………...…., en ma qualité de représentant légal de……..………………………………... , atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01et a répondu par la négative à l’ensemble des rubriques. A défaut, fournir un certificat médical datant de moins d’un an.

Je suis informé que la responsabilité de la FFPJP et de ses organes déconcentrés ne peut être recherchée en cas d’erreur lors du renseignement du formulaire.

Fait à ………………………………………le ……………………………

Signature du joueur (ou de son représentant légal) :

NB : A conserver par le Comité Départemental tout au long de la saison sportive en cours

 COUPE DE FRANCE Tirage du 2ème Tour - Saison 2017-2018 Zone 1

Date de la Compétition: 12 Novembre 2017 

Club A (qui reçoit) Club B (qui se déplace)

GARGANVILLAR (82) CREISSELS (12)

LA PRIMAUBE (12) MONTAUBAN Players (82)

VILLENAVE D'ORNON (33) LAVIT (82)

BERGERAC (24) GRADIGNAN (33)

SAMATAN (32) SAINT GIRONS (09)

AX LES THERMES (09) LABRUGUIERE (81)

BASSENS (33) LABATUT (40)

RIEUPEYROUX (12) GOURDON (46)

CAZAUX (33) CANCON (47)

LALANNE ARQUE (32) DAUX (31)

PESSAC (33) AMOU (40)

LANNEMEZAN (65) BEZOLLES (32)

FENOUILLET (31) CASTELSARRASIN (82)

BRASSAC (81) CAPDENAC GARE (12)

CANEJAN (33) Office

SARLAT (24) Office

FONTET (33) Office

COLOMIERS (31) Office

MONT DE MARSAN (40) Office

LABASTIDE DU TEMPLE (82) Office

NOTA : En Zone 1 il y aura 5 qualifiés pour les 16èmes